Discovery DSalud. Número 21. Octubre de 2000.
Solución para algunos procesos degenerativos del sistema
nervioso central.
El Parkinson y la esclerosis múltiple se curan...
con cirugía. Hace ya casi 20 años que existe una técnica quirúrgica
fruto de la investigación del doctor Fernández-Noda -cirujano
de fama internacional- que resuelve gran número de procesos degenerativos
del sistema nervioso central, entre ellos el Parkinson, la esclerosis múltiple,
la epilepsia o la ataxia cerebelosa. Técnica que, a pesar de estar
avalada por más de 1.600 pacientes intervenidos, apenas es conocida
por la clase médica. ¿Por qué?.
Einstein solía decir: «Dadme un hombre imaginativo antes
que un hombre inteligente». Y la razón parece ser obvia:
sólo la persona intuitiva es capaz de enfocar problemas sin aparente
solución desde nuevas e inesperadas perspectivas y descubrir que
los hechos analizados no habían sido abordados correctamente. Sin
embargo, en un mundo como el actual donde el campo científico está
vinculado a los grandes intereses económicos de las multinacionales
y otros grupos de presión, el trabajo y los descubrimientos de un
investigador solitario se considera un anacronismo fuera de contexto que
no es valorado.
Paralelamente, en el ámbito de la medicina existe un evidente
inmovilismo, con un estamento oficial poco propicio a la apertura y aceptación
de aquellas nuevas ideas, experiencias e investigaciones que no se ajusten
escrupulosamente a sus directrices. Bastan la ausencia de «argumentos
válidos» y «razones científicas» -es decir,
que no coincidan con las verdades oficiales coyunturalmente establecidas-
para que, de forma sistemática, se niegue utilidad y validez a nuevos
enfoques, descubrimientos, sistemas de diagnóstico, terapias alternativas
y formas de curación no convencionales.
Pues bien, la historia del C.TO.S. y de su descubridor -el doctor Fernández
Noda- es un perfecto ejemplo de ello. ¿Y qué significan
las siglas C.TO.S.?. Pues corresponden a la expresión inglesa Cerebellar
Thoracic Outlet Síndrome (Síndrome Cerebral del Opérculo
Torácico) y hace referencia a la compresión patológica
de las estructuras neurovasculares que en ocasiones tienen lugar en la
base del cuello. Intentaré explicárselo al lector de la manera
más sencilla posible: a ambos lados del cuello tenemos dos regiones
denominadas Triángulo de los escalenos que están delimitadas
por los músculos Escaleno Anterior, Escaleno Medio y la costilla
(ver dibujo). Y en medio se encuentran la Arteria Subclavia, el Plexo Braquial
y las arterias vertebrales y mamaria interna. Pues bien, a veces se produce
una compresión de estas estructuras neurovasculares provocando un
mal funcionamiento de las estructuras nerviosas.
 Doctor Fernández Noda.
Hasta aquí lo que la mayoría de los médicos conoce.
Pero lo que esos médicos no parecen saber -y fue lo que descubrió
Femández Noda- es que esa compresión afecta también
a la arteria vertebral haciendo que llegue un menor flujo de sangre al
cerebro y dificultando el retorno venoso en la zona craneoencefálica,
lo que origina buena parte de los procesos degenerativos del sistema nervioso
central: Parkinson, esclerosis múltiple, ataxia cerebelosa, epilepsia
y algunos casos de Alzheimer, entre otros.
Un descubrimiento excepcional que llevó a este médico
a rebautizar el síndrome. Y es que si bien en la jerga médica
este problema se conoce con múltiples denominaciones -Síndrome
del Escaleno, Síndrome del Túnel Torácico o Síndrome
de la Angostura Torácica- pero, sobre todo, como Síndrome
del Opérculo Torácico o T.O.S., Fernández Noda entendió
que lo correcto sería llamarlo C.T.O.S. añadiendo la «C»
de cerebro a la descripción del síndrome.
Pero vayamos por partes y conozcamos la historia a fondo de la mano
de su colaborador más estrecho, el cirujano español José
Pérez Fernández, único en Europa que, junto a
su discípulo, el doctor José Luis Castillo Recarte,
practica hoy esta técnica que amablemente se ofreció a explicarnos.
 Doctor José Pérez Fernández.
-Nos gustaría saber, en primer lugar, quién es el doctor
Fernandez Noda...
-Pues un cirujano cardiopulmonar norteamericano afincado en Puerto Rico
y de origen cubano que a principios de la década de los 80 estaba
un día interviniendo de T.O.S. a un paciente que también
padecía Parkinson y observó tras la operación que,
al tiempo que se habían resuelto los síntomas del TO.S.,
había mejorado la sintomatología de esa otra enfermedad.

-Es decir, que intentando resolver el problema de la compresión
en esa zona se enconfró con que se resolvía al menos parcialmente
otra enfermedad: el Parkinson.
-Exacto. El Dr. Fernández Noda se dio cuenta de que ambas
cosas -el T.O.S. y el Parkinson- parecían estar relacionadas, tenían
un nexo comun. Y, obsesionado por esa posible relación, comenzó
a investigar casos de pacientes afectados por el Parkinson y otras enfermedades
del sistema nervioso central como la esclerosis múltiple, la epilepsia
o algunos casos de Alzheimer. ¿Y cuál fue el resultado?.
Pues que se encontró con que la mayoría de los pacientes
que padecían esos problemas tenían el síndrome compresivo
de la base del cuello, lo que se conoce como Síndrome del Opérculo
Torácico o T.O.S. Fue entonces cuando, como acabo de explicar,
decidió introducir la letra «C» antecediendo al T.O.S.
para dejar claro que el problema afectaba al riego sanguíneo del
cerebro.
-Y una vez se dio cuenta de que la comprensión de esa zona
del cuerpo podía ser la causa de esas enfermedades, ¿qué
hizo?.
-Seguir investigando y descubrir que la causa estaba fundamentalmente
en la compresión que se producía en la arteria vertebral
en tanto provocaba una disminución intermitente de su flujo sanguíneo.
Y entendió que eso era lo que originaba la isquemia cerebral subyacente
como elemento de minusvalía en la patología del sistema nervioso
central. Es decir, que el estrechamiento de la arteria vertebral provocaba
que no llegara al cerebro sangre de manera fluida y, por tanto llegara
también menos oxígeno. Obviamente, su trabajo posterior fue
de diseñar una técnica quirúrgica que permitiera resolver
el problema devolviendo a la arteria vertebral su Correcto nivel de flujo
sanguíneo.
-Distinta, imagino, a la que se practica cuando se opera convencionamente
de T.O.S.
-Claro, porque en las operaciones quirúrgicas convencionales
se actúa bien desgajando el escaleno superior el medio y la primera
costilla, bien cortando y quitando ésta directamente. Con la técnica
diseñada por Fernández Noda se actúa en cambio sólo
sobre la arteria vertebral. Una operación menos compleja y mucho
más efectiva.

-Supongo que ante un hallazgo tan importante se abrirían las
puertas y los estudios se proseguirían bajo los auspicios de alguna
universidad o centro hospitalario...
-Muy al contrario. La respuesta fue un ataque frontal sistemático,
la más absoluta incomprensión y la negativa generalizada
a verificar sus aseveraciones y pruebas. Sólo que este hombre, lejos
de desanimarse, emprendió en solitario la demostración de
todas sus afirmaciones hasta que dio solidez científica a sus hallazgos.
Para ello tuvo que diseñar sus investigaciones encuadrándolas
dentro de la más estricta ortodoxia médica y cada caso fue
estudiado y documentado bajo el prisma de una doble vertiente: demostrar
la participación de la arteria vertebral en la génesis de
la patología degenerativa del sistema nervioso central y probar
las consecuencias que la disminución del flujo sanguíneo
tiene sobre la función de las estructuras neuronales del cerebro.
Para ello realizó de forma sistemática estudios arteriográficos
de los troncos supraaórticos, estudios Doppler vasculares -incluido
Doppler transcraneal- y estudios de captación de isótopos
radioactivos (SPECT y PetScan), la mayor parte de ellos costeándolos
él mismo.

-¿Y qué pasó después?.
-Pues que, como desde el punto de vista científico, las investigaciones
eran exquisitamente correctas en su planteamiento tuvieron una favorable
acogida en varias revistas médicas de reconocido prestigio. Reconocimiento
que daría espaldarazo científico a sus hallazgos y trabajos
ya que, como sabe, esas publicaciones pasan por el tamiz de un comité
de expertos.
Ahora bien, incomprensiblemente, el estamento médico siguió
mostrando indiferencia ante sus trabajos de investigación. Y a la
par que crecía tanto el número de pacientes intervenidos
con éxito como el de presentaciones científicas ante foros
internacionales... crecía también la indiferencia del resto
de la clase médica.
 Los doctores Pérez Fernández y Castillo Recarte efectuando
un Doppler.
 El doctor Castillo Recarte realizando una ecografía en el
cuello.
-Pero, ¿por qué habiendo evidencia científica
y clínica el resto de los médicos no asumió de inmediato
el tratamiento?.
-Probablemente porque se trataba de un descubrimiento tan inesperado
y que rompía tantos esquemas establecidos que resultaba difícil
de aceptar. Pero, sobre todo, porque también entre la clase médica
existe la inercia de dejarse llevar por paradigmas establecidos. En cualquier
caso, debo decir que lo que hoy me preocupa de verdad es que esos conocimientos
se pierdan por falta de médicos que continúen el tratamiento
el día en que los pocos que lo practicamos desaparezcamos. Y es
ley de vida. Por eso creo que es más útil difundir estos
hallazgos que enzarzarse en estériles discusiones y gravosas luchas
que sólo sirven para enconar posiciones. Fernández Noda y
quienes hemos seguido sus pasos hemos probado, más allá de
toda duda razonable, la veracidad de nuestros asertos. Y nuestra obligación,
pues, es continuar con la difusión de la técnica. Algo que
hoy puedo hacer yo a través de la plataforma que su revista nos
ofrece. Gesto que les honra y nosotros agradecemos muy sinceramente.
-En ese caso, muchos enfermos que sufren las dolencias que hemos
mencionado podrían haberse curado si no fuera por la falta de información
de sus médicos...
-Ciertamente, porque la principal razón por la que no se diagnostican
muchos de los casos de C.T.O.S. está en el desconocimiento de los
médicos. Y lo más grave es que el diagnóstico clínico
del C.T.O.S. es sencillo y con la técnica quirúrgica desarrollada
por Fernández Noda se puede resolver en muchas ocasiones de manera
total la enfermedad. Tengo pacientes que vinieron a mí con graves
problemas de movimiento porque los médicos que los atendían
no sabían ya qué hacer -algunos en silla de ruedas- y hoy
hacen vida normal.
-Entonces, los pacientes que sufren este tipo de problemas desde
hace años, ¿podrían aún curarse?.
-Hay que estudiar cada caso. La falta de irrigación del cerebro
durante años puede haber causado problemas de imposible curación.
En tales casos, la operación lo que podría hacer es detener
el avance del problema. Pero en los casos de reciente aparición
de los síntomas la curación llega a ser muchas veces total.
Claro que lo mejor sería actuar en cuanto aparecieran las primeras
señales del problema a fin de actuar inmediatamente y evitar que
se agrave la dolencia.
-Por cierto, he visto entre los artículos de las revistas
médicas que me ha dejado y en los que se habla de la técnica
uno reciente aparecido en el Journal of Thoracic Surgery donde exponen
ustedes los resultados globales de 1.300 casos. ¿Tantas personas
han sido operadas ya?.
-Bueno, la cifra de casos tratados supera a día de hoy los 1.600.
En cualquier caso, debo decir que a pesar del éxito aún quedan
aspectos por estudiar. Porque sabemos que el daño se produce por
un déficit de irrigación del sistema nervioso, lo que médicamente
conceptuamos como isquemia arterial. Ahora bien, en estos casos se trata
de una isquemia de naturaleza funcional, no continua. Y pensamos que los
fenómenos autoinmunes que se presentan en algunos de estos procesos
-particularmente en la esclerosis múltiple- son de naturaleza secundaria
y no la causa, tal como en la actualidad se especula. Creemos, asimismo,
que el daño último y las lesiones están producidas
por la masiva generación de radicales libres que se forman a causa
del déficit circulatorio. Pero para aclarar estas interrogantes
hay que seguir investigando.
-¿Y hacia dónde se encaminan hoy esas investigaciones?.
-Fundamentalmente, a descifrar el papel de los radicales libres en estos
procesos, algo para lo cual estamos diseñando ya el protocolo de
investigación adecuado.
José Antonio Campoy.
Sólo dos cirujanos en Europa practican
esta técnica quirúrgica.
 Doctores José Pérez Fernández (izquierda) y
José Luis Castillo Recarte (derecha).
Incomprensiblemente, sólo dos cirujanos practican en Europa la
técnica quirúrgica creada por el Dr. Fernández
Noda. Se trata de los doctores José Pérez Fernández
y
José
Luis Castillo Recarte, quienes llevan trabajando en estrecha colaboración
con él 14 años.
El primero, jubilado hoy de su cargo de Cirujano Jefe de un hospital
de la Comunidad de Madrid, se formó primero en España; luego,
terminada la carrera, pasó a ampliar sus estudios en Gran Bretaña
trabajando durante 10 años en varios hospitales universitarios del
País de Gales. A su titulación médica inglesa añade
su titulación en farmacología por la Universidad de Dublín.
Por su parte, el Dr. José Luis Castillo Recarte es alumno
aventajado del Dr. Pérez Fernández, a quien el primero conoció
en su etapa de profesor en el CEU, donde daba clase. Llevan trabajando
juntos y colaborando estrechamente desde hace más de 23 años.
Los dos son coautores de diversos trabajos científicos publicados
en reconocidas revistas médicas de Europa, Estados Unidos, Sudamérica
y Japón. Actualmente desarrollan su trabajo en la Clínica
de Especialidades Médicas ubicada en el número 5 de la
madrileña calle Churruca. Como probablemente sean numerosos los
lectores a los que les interese entrar en contacto con ellos facilitamos
su número: 91-5328932.
Relación de casos ilustrativos.
Con el fin de que el lector pueda apreciar la eficacia de la técnica
quirúrgica creada por el Dr. Fernández Noda pedimos al Dr.
José Pérez Fernández que nos informara de forma breve
del resultado de algunos casos tratados por él en España.
He aquí una breve muestra que resulta ilustrativa de los que sólo
damos las iniciales para respetar el derecho a la privacidad de los pacientes.
M. C.: Hembra. 50 años. Inglesa. Intervenida en noviembre
de 1990. Diagnóstico: C.T.O.S. (esclerosis múltiple), 4 años
de evolución negativa con pérdida de visión del ojo
izquierdo (80%). Pérdida de memoria. Pérdida de fuerza y
movimientos finos del miembro superior derecho. Mareos e inestabilidad.
Resultado: práctica recuperación funcional
al 100%.
M. J. B.: Hembra. 22 años. Española. Intervenida
en mayo de 1997. Diagnóstico: C.T.O.S. (esclerosis múltiple).
Resonancia magnética nuclear: numerosas lesiones. Evolución
de 6 años con numerosos brotes. Diplopia. Hemiparesias (I). Última
revisión: Mayo del 2000.
Resultado: remisión total.
F. L. G.: Varón. 33 años. Español. Intervenido
el 13 de enero de 1997. Diagnóstico: C.T.O.S. Migrañas parestesias
de los miembros superiores. Inestabilidad. Dolor en cuello y espalda. Espasmos
músculos en piernas y otros.
Resultado: recuperación completa.
F. D. G.: Hembra. 27 años. Española. Intervenida
en noviembre de 1 994. Diagnóstico: C.T.O.S. Dolores de cabeza,
cuello y espalda. Dismenorrea. Inestabilidad. Escotomas. Déficit
de memoria. Tinnitus.
Resultado: recuperación completa.
F. M. S.: Varón. 35 años. Médico. Intervenido
en julio de 1998. Diagnóstico: C.T.O.S. (esclerosis múltiple).
Resultado: 80% de mejoría. Sigue evolución
positiva.
F. R. R.: Varón. 23 años. Intervenido en julio
de 1999. Diagnóstico C.T.O.S. (esclerosis múltiple). Primer
brote diez años antes: hemiparesia bilateral, derecha mayor que
izquierda. Parálisis facial. Frecuentes brotes.
Resultados: recuperación del 90%. Sigue evolucionando
positivamente.
V. P. S.: Varón. 80 años. ATS. Intervenido en octubre
de 1995. Diagnóstico: Mal de Parkinson.
Resultado: mejoría del 90%. Prácticamente
asintomático a pesar de su edad.
L. L. V.: Hembra. 12 años. Intervenida en junio de 1990.
Diagnóstico: Corea. 3 años de evolución.
Resultado: paciente más joven intervenida con una
recuperación de su cuadro inmediato. En la actualidad tiene 22 años
y 1,75 m. de altura. Sus hermanas y padre son de estatura baja. Se ha observado
que en los pacientes intervenidos antes de completar su madurez
ósea el ritmo de crecimiento se incrementa sustancialmente.
Consideraciones para profesionales.
La revista ha considerado útil realizar un pequeño sumario
dirigido a médicos y otros profesionales del campo de la sanidad
que puedan estar interesados en las bases científicas y métodos
seguidos en la sistematización del C.T.O.S. y sus complicaciones
neurovasculares.
Significado de C.T.O.S.: (Cerebellar Thoracic Outlet Syndrome):
Síndrome
compresivo funcional de las estructuras neurovasculares a su paso por el
triángulo de los escalenos con afectación compresiva, igualmente,
de las arterias vertebrales y mamarias internas.
Etiología.
-
Congénita.
-
Costillas cervicales.
-
Bandas compresivas fibrosas.
-
Bandas compresivas musculares.
-
«Kinking» y «Coiling» de las arterias vertebrales.
-
Adquirida.
-
Traumas cervicales.
-
Hipertrofia muscular.
-
Elongación del plexo braquial.
-
Estrés severo.
Mecanismos de producción.
-
Isquemia por compresión arterial.
-
Generación masiva de radicales libres por el fenómeno de
hipoperfusion-reperfusión.
-
Fenómenos autoinmunes.
-
Trastornos metabólicos por insuficiencia de riego a nivel de los
capilares cerebrales y formación de péptidos angiotensina
II.
(Sospechamos que aquellos casos de recuperación parcial sean
la consecuencia de infartos de las arteriolas o capilares con producción
de lesiones irreversibles).
Investigación y diagnóstico.
-
Historia clínica y examen físico completo.
-
Radiografía torácíca y cervical en dos proyecciones.
-
Doppler vascular (en los últimos años se añadió
el Doppler vascular intracraneal). Se usa la posición sentada y
la realización de las diversas maniobras de estenosis del opérculo
torácico.
-
E.M.G.
-
Potenciales evocados.
-
PET Scan.y SPECT.
-
Arteriografía de troncos supraaórticos con técnica
de sustracción digital (I.V.D.S.A.).
(No se consideró útil la reproducción de un modelo
animal dado que el acto quirúrgíco era el único planteamiento
resolutivo del síndrome compresivo. Se siguió esta línea
con comparación sistemática pre y post quirúrgica
de los parámetros objetivos obtenidos. No se trataba de una
mera evaluación sintomática sino de una comprobación
científica).
Sistematización del síndrome y sus complicaciones.
Es fundamental considerar por separado el síndrome puro y las
complicaciones derivadas.
Síntomas derivados del C.T.O.S.: cefáleas tipo
migraña, dolor de cuello, cara anterior de tórax y espalda,
parestesias de los miembros superiores, disnea suspirosa transitoria, défícit
de memoria, inestabilidad, tinnitus, alteración de la micción,
alteración del nivel de conciencia, trismus, amaurosis fugax, taquicardia,
dismenorrea y apnea del sueño.
(Esta sintomatología no tiene por qué aparecer completa
ni en bloque así como su aparición puede ser intermitente
como consecuencia de la mayor o menor intensidad de los factores desencadenantes).
Complicaciones del C.T.O.S.
-
Descritas por otros autores:
-
Aneurisma de las arterias vertebrales y subclavias.
-
Trombosis.
-
Descritas por el Dr. Fernández Noda:
-
Parálisis ipsilateral.
-
Pérdida de visión temporal o permanente.
-
Completa compresión de las artetias subclavias con fenómenos
necróticos distales y amenaza de gangrena de los miembros superiores.
-
Enfermedad de Parkinson sintomático (SPD).
-
Algunos casos de enfermedad de Alzheimer temprana (EAD).
-
Epilepsia.
-
Esclerosis múltiple.
-
Ataxia cerebelosa.
(Es de señalar la conveniencia de un diagnóstico temprano
a fin de evitar las alteraciones mas o menos reversibles de las estructutas
nerviosas. El enfoque óptimo de tratamiento sería la intervención
quirúrgica antes de la aparición de las lesiones degenerativas
del sistema nervioso central).
Sobre la vascularización del cerebro por medio de las artenografías
y estudios con isótopos radioactivos:
-
El putamen está irrigado por la arteria cerebral media (rama de
la carótida) y por las arterias cerebrales posteriores (ramas terminales
de la arteria basilar). Las arterias cerebrales posteriores irrigan distintas
ramas del cerebro anterior y se anastomosan con las arterias cerebrales
medias y anterior formando el polígono de Willis.
-
Cuando se afectan la irrigación y oxigenación del putamen
por compresión de las arterias vertebrales y/o carótidas
se produce el temblor de la enfermedad del Parkinson sintomático
(SPD).
-
Cuando se afecta el núcleo caudado se produce la Corea.
-
Cuando se afecta el tálamo o el hipotálamo se produce el
balismo.
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